様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
 
ブロック塀等撤去工事等変更（中止）承認申請書

　ブロック塀等撤去工事等について、下記のとおり助成事業の内容を変更・中止したいので、国分寺市ブロック塀等撤去工事等助成金交付規則第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　助成金
交付決定番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号	
２　申請金額	変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　変更内容の
概要	

	
４　変更・中止
理由	

	

添付書類
ア）変更契約書の写し
イ）申請内容の変更を示す図書
ウ）その他市長が必要と認める書類