様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　  
ブロック塀等撤去工事等完了届

　助成金の交付決定通知を受けた下記の助成事業が完了しましたので、国分寺市ブロック塀等撤去工事等助成金交付規則第９条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　助成金
交付決定番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号	
２　完了日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
ア）工事完了写真
イ）撤去工事費の領収書（写し）又は撤去工事費を証する書類
ウ）ブロック塀等又はフェンス等を設置した場合は、設置工事費の領収書（写し）又
は設置工事費を証する書類
エ）その他市長が必要と認める書類