様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

ブロック塀等撤去工事等助成金交付申請書

　ブロック塀等撤去工事等について、下記のとおり助成金の交付を受けたいので、国分寺市ブロック塀等撤去工事等助成金交付規則第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

所在地	国分寺市	
□道路等	□撤去	概要
□残置あり	種　類	ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ塀、石塀、万年塀、補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ塀、
その他（　　　　　）	
			高　さ	路面からの高さ　    ｍ(残置する場合の高さ　  　 ｍ)	
			延　長	　　　　　　　　　 ｍ(残置する場合の延長　  　  ｍ)	
		工事見積額	　　　　　　　   　円（うち、助成金対象費用　　 　　　  円）	
		申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	
	□
設置	概要	種　類	ブロック塀等、フェンス等、ブロック塀等及びフェンス等	
					
			高　さ	路面からの高さの合計　　　　　　　　　       　　ｍ
フェンス等の高さ　　　ｍ　ブロック塀等の高さ 　　ｍ	
			延　長	　　　　　　　　　    　　　　　　　　　　　 　　ｍ	
		工事見積額	　　　　　　　  　円（うち、助成金対象費用　　 　　　　　  円）	
		加算額	　　　　　　   　円（うち、助成金対象費用　　 　　　　　  円）
円／ｍ	
		申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
□隣地境界	
概要
	種　類	ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ塀、石塀、万年塀、補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ塀、
その他（　　　　　）	
		高　さ	地表面からの高さ　    ｍ(残置する場合の高さ　 　ｍ)	
		延　長	　　　　　　　　　　ｍ(残置する場合の延長     　ｍ)	
	工事見積額	　　　　　　   　円（うち、助成金対象費用　　　　　　　  円）	
	申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          円	
申請金額合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
過去の交付	交付年月日		交付番号		
	延  長	道路等　　　　　  ｍ　隣地境界　 　　　    ｍ	
添付書類
ア）案内図　
イ）位置図（敷地、建築物、門、塀、前面道路）
ウ）工事見積書（写し）
エ）施工前写真
オ）所有者確認書類（共有の場合、承諾書を含む。）
カ）区分所有建築物の管理組合が申請する場合にあっては、管理組合の規約及びブロック塀等の撤去工事等の実施を決議したことを証する書類
キ）その他市長が必要と認める書類