様式第７号（第９条関係）
年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

国分寺市ブロック塀耐震診断助成金請求書

　　　年　月　日付け　　　　第　　号で助成額の確定通知を受けましたので、国分寺市ブロック塀耐震診断助成金交付規則第９条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記
　
１　交付請求金額	
円　	
２　交付決定番号
	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号	

添付書類　支払金口座振替依頼書