様式第３号（第７条関係）
　　　年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
 
国分寺市ブロック塀耐震診断変更（中止）承認申請書

　ブロック塀耐震診断について、下記のとおり助成事業の内容を変更・中止したいので、国分寺市ブロック塀耐震診断助成金交付規則第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　助成金
交付決定番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号	
２　申請金額	変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　変更内容の
概要		
４　変更・中止
理由		

添付書類
ア）変更契約書の写し
イ）耐震診断計画書（耐震診断内容に変更がある場合）
ウ）その他市長が必要と認める書類