様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　
　国分寺市長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　  
国分寺市ブロック塀耐震診断完了届

　助成金の交付決定の通知を受けた下記の助成事業が完了しましたので、国分寺市ブロック塀耐震診断助成金交付規則第８条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　助成金
交付決定番号	　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　号	
２　完了日	　　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
ア）耐震診断結果報告書（写し）
イ）耐震診断費用の領収書（写し）又は耐震診断費用を証する書類
ウ）その他市長が必要と認める書類