様式第19号（第16条関係）

（注意）
１　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　添付図書として、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第３条第１項に規定する図書及び建築物エネルギー消費性能確保計画の変更に係る直前の建築物エネルギー消費性能判定に要した図書（変更に係る部分に限る。）並びに同規則別記様式第１の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。

軽微変更該当証明申請書の１

　　　　年　　月　　日

国分寺市長　　殿

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第13条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第５条（第９条第２項において準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

１　計画を変更する直前の適合性判定通知書番号
　　　　第　　　　　号
２　適合性判定通知書交付年月日
　　　　年　　月　　日
３　適合性判定通知書交付者