様式第１号（第５条関係）
	
	適合性判定	　	
事務手数料額計算書
（建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第11条第１項又は
第12条第２項の規定による建築物エネルギー消費性能適合性判定）	
１　建築物の用途
　（該当する□にレを記入）	□　一戸建て住宅　□　一戸建て住宅以外の住宅
□　工場等のみ　　□　工場等のみの場合以外の非住宅	
２　計画の評価方法
　（該当する□にレを記入）	住宅部分：
□　仕様基準　□　標準計算法　□　仕様・計算併用法
非住宅部分：
□　標準入力法等　□　モデル建物法	
３　事務手数料額	

　	計画の種類（該当する□にレを記入）	適合証等がある場合	適合証等がない場合	　	
	□一戸建て住宅	　㎡	別表第2の92の項(1)ア
円(a)	別表第2の92の項(2)ア
　　　　　　　 円(A)		
	□一戸建て住宅以外の建築物
	住宅部分の床面積の合計	㎡	別表第2の92の項(1)イ

円(b)	別表第2の92の項(2)イ

円(B)		
		住戸の数が一である複合建築物の住宅部分の床面積	㎡	別表第2の92の項(1)ア

円(c)	別表第2の92の項(2)ア

円(C)		
		工場等のみの場合の床面積の合計	㎡		別表第2の92の項(2)イ

円(D)		
		非住宅部分の床面積の合計	㎡	別表第2の92の項(1)イ
　円(e)	別表第2の92の項(2)イ
円(E)		
		
計	(b)+(e)又は(c)+(e)

　　　　　　　　　円	(B)+(E)、(C)+(E)又は(D)+(E)
　　　　　　　　　円		

事務手数料額　　　　　　　　　　　　　　　　円
（注意）
１　「適合証等」とは、国分寺市建築物エネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則
第５条第１項第(1)号に規定する図書をいう。
２　「別表第２」とは、国分寺市事務手数料条例別表第２をいう。
３　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第29条第３項各号に掲げる事項が記載されている場合の他の建築物における建築物エネルギー消費性能向上計画の事務手数料について、計画の評価の方法が当該建築物エネルギー消費性能向上計画と同様の評価の方法により行う場合の事務手数料の額は、工場等のみの場合と同額とする。
４　建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令第１条第１項第１号ただし書に規定する国土交通大臣がエネルギー消費性能を適切に評価できる方法と認める方法により評価を行う場合の事務手数料の額は、標準入力法等による場合により算出した額とする。