様式第15号（第13条関係）

工事完了報告書
年 　　月 　　日

国分寺市長　殿
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、国分寺市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第13条の規定に基づき関係図書を添えて、報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年 　　月 　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　当該建築物の建築工事の請負契約に基づき建築物の建築工事を実施した施工者
施工者の住所
氏名　　　　　　　　　　　　
建設業の許可番号
主任技術者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　建築工事の完了の日　　　　　　　年 　　月 　　日

（注意）
　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。