軽微変更該当証明申請書の２

　　　　年　　月　　日

国分寺市長　　殿

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第28条の規定により、下記の建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第25条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　計画を変更する直前の建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　年　　月　　日
３　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定通知書交付者
　　　　　　　　　　　　
	
様式第21号（第17条関係）

（注意）
１　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　添付図書として、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第20条第１項に規定する図書及び建築物エネルギー消費性能向上計画の変更に係る直前の建築物エネルギー消費性能向上計画の認定に要した図書（変更に係る部分に限る。）並びに同規則別記様式第27の第２面から第４面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。