様式第14号（第13条関係）

工事完了報告書
年 　　月 　　日

国分寺市長　殿
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、国分寺市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第13条の規定に基づき関係図書を添えて、報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年 　　月 　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士等
（　　級）建築士（　　　　　）登録第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
（　　級）建築士事務所（　　　　　）知事登録第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　５　建築工事の完了の日　　　　　　年　 　月　 　日

（注意）
１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　建築工事が完了したことを確認した者が建築士以外の場合には、建築士の住所・氏名の欄にその者の住所・氏名（建築士事務所の名称・所在地の欄にその者が所属する法人の名称・所在地）を記入してください。