様式第12号（第11条関係）

新築等状況報告書

年 　　月 　　日
国分寺市長　殿

認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

国分寺市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第11条の規定に基づき、下記のとおりエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等の状況について報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年 　　月 　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　報告の内容

（注意）
　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。