様式第13号の２（第12条関係）

建築取りやめ届
年 　　月 　　日

国分寺市長　殿

認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の氏名又は名称

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築を取りやめたいので、国分寺市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第12条第２項の規定に基づき届け出ます。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年 　　月 　　日

３　認定に係る建築物の位置

（注意）
　建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。