様式第４号（第６条関係）
	
	計画認定申請	　	
事務手数料額計算書
（建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第29条第１項の規定による申請）	
１　申請の対象とする範囲
	建築物全体（複数建築物の認定）
	
２　計画の評価方法
(該当する□にレを記入)　	住宅部分：
□　誘導仕様基準　　□　標準計算法
□　仕様・計算併用法
非住宅部分：
□　標準入力法等    □　モデル建物法　	
３　事務手数料額の計算	
　	申請の種類（該当する□にレを記入）	適合証等がある場合	適合証等がない場合	　	
	申請建築物	□一戸建て住宅	
㎡	別表第2の89の項(1)ア
円(a)	別表第2の89の項(2)ア
円(A)		
		□一戸建て住宅以外の建築物	住宅部分の床面積の合計	㎡	別表第2の89の項(1)イ

円(b)	別表第2の89の項(2)イ

円(B)		
			住戸の数が一である複合建築物の住宅部分の床面積	㎡	別表第2の89の項(1)ア

円(c)	別表第2の89の項(2)ア

円(C)		
			非住宅部分の床面積の合計	

㎡	別表第2の89の項(1)イ

円(d)	別表第2の89の項(2)イ

円(D)		

計	(b)+(d)又は(c)+(d)
　　　　　　　　　
円	(B)+(D)又は(C)+(D)
　　　　　　　　　
円		
	他の建築物	合計	㎡	(e)

円	(E)

円		

　　　　　　　　　　　　事務手数料額　　　　　　　　　　　 円

（注意）
１　「適合証等」とは、申請に係る建築物エネルギー消費性能向上計画が建築物のエネルギー
消費性能の向上等に関する法律第30条第１項各号に掲げる基準に適合することを示す登録
建築物エネルギー消費性能判定機関等が作成した書類をいう。
　２　「別表第２」とは、国分寺市事務手数料条例別表第２をいう。
　３　申請に併せて、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第30条第２項の規定に基づく申出をする場合は、上記合計に国分寺市事務手数料条例に定める額を加える。
　４　建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令第１条第１項第１号ただし書に規定する国土交通大臣がエネルギー消費性能を適切に評価できる方法と認める方法及び第10条第１項第１号ただし書に規定する国土交通大臣がエネルギー消費性能を適切に評価できる方法と認める方法により評価を行う場合の事務手数料の額は、標準入力法等による場合により算出した額とする。
　５　金額(e)及び(E)には、別紙の他の建築物の手数料合計額を記入する。
　６　本様式に別紙を添付すること。	

別紙
申請の種類（該当する□にレを記入）	適合証等がある場合	適合証等がない場合	
他の建築物	□一戸建て住宅	m2	別表第2の89の項(1)ア
円(a)	別表第2の89の項(2)ア
円(A)	
	□一戸建て住宅以外の建築物	住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(b)	別表第2の89の項(2)イ

円(B)	
		住戸の数が一である複合建築物の住宅部分の床面積	m2	別表第2の89の項(1)ア

円(c)	別表第2の89の項(2)ア

円(C)	
		非住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(d)	別表第2の89の項(2)イ

円(D)	
		　計	(b)＋(d)又は(c)＋(d)
円	(B)＋(D)又は(C)＋(D)
円	
他の建築物	□一戸建て住宅	m2	別表第2の89の項(1)ア
円(a)	別表第2の89の項(2)ア
円(A)	
	□一戸建て住宅以外の建築物	住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(b)	別表第2の89の項(2)イ

円(B)	
		住戸の数が一である複合建築物の住宅部分の床面積	m2	別表第2の89の項(1)ア

円(c)	別表第2の89の項(2)ア

円(C)	
		非住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(d)	別表第2の89の項(2)イ

円(D)	
		　計	(b)＋(d)又は(c)＋(d)
円	(b)＋(d)又は(c)＋(d)
円	
他の建築物	□一戸建て住宅	m2	別表第2の89の項(1)ア
円(a)	別表第2の89の項(2)ア
円(A)	
	□一戸建て住宅以外の建築物	住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(b)	別表第2の89の項(2)イ

円(B)	
		住戸の数が一である複合建築物の住宅部分の床面積	m2	別表第2の89の項(1)ア

円(c)	別表第2の89の項(2)ア

円(C)	
		非住宅部分の床面積の合計	m2	別表第2の89の項(1)イ

円(d)	別表第2の89の項(2)イ

円(D)	
		　計	(b)＋(d)又は(c)＋(d)
円	(b)＋(d)又は(c)＋(d)
円	
他の建築物	合計	

円(e)	

円(E)