様式第９号（第９条関係）

取下げ届
年 　　月 　　日

国分寺市長　殿

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

　　下記の申請を取り下げたいので、国分寺市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第９条第２項の規定に基づき届け出ます。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付番号
第　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付年月日
年 　　月 　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　取下げの理由

（注意）
　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。