様式第24号の6(第21条関係)
昇降機工事監理状況報告書の2
(工作物で観光のためのもの)

　下記のとおり昇降機工事監理状況を報告します。
　この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　
　建築主事　殿

　	昇降機工事監理者	住所
会社名
氏名　　　　	　　　　電話　　(　　)	
	昇降機施工業者	住所
会社名
氏名　　　　	　　　　電話　　(　　)	
	昇降機を検査した場合の昇降機検査資格者	氏名　　　　	登録番号　　第　　　　　号	
	
建築主	
住所
氏名	
　　　　電話　　(　　)	
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記
工事現場	名称	　	
	設置場所	　国分寺市	
昇降機の確認・計画通知、年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号
EV　　　台・ES　　　台・小専昇　　　台	建築物の確認・計画通知、年月日及び番号	年　　月　　日　
第　　　　　号　	
用途	　	規模	地上　　階・地下　　階	
　総合所見	
(注意)1　総合所見欄は昇降機工事監理者又は昇降機検査資格者等の所見を記述してください。
　　　2　建築設備士の意見を聴いたときはその旨を記載してください。
　　　　　連絡先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　3　(社)日本エレベーター協会が定める工事完了検査試験成績表を添付してください。