様式第24号の7(第21条関係)
遊戯施設工事監理状況報告書

　下記のとおり遊戯施設工事監理状況を報告します。
　この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　
　建築主事　殿
代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　
会社名　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　)登録第(　)号
氏名　　　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　
会社名　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　第(　)号　
氏名　　　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記
工事現場	施設名称	　	
	築造場所	　国分寺市	
確認・計画通知、年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
遊戯施設概要	ウォータースライド以外の遊戯施設	固有名称	　	
		一般名称	平成12年建設省告示1419号別表第　　(　　)	
		大臣認定等	有(認定番号　　　　　)・その他(　　　　)・無	
		構造	鉄骨　　鉄筋　　鉄骨鉄筋　　木造　　その他	
		定員	　　　名×　　台　　　　　　編成　　　　計　　名	
		最高高さ　　　m　　　回転半径　　　m　　　走路全長　　　m	
		上昇・走行・回転・円周速度　　　　　下降速度	
		こう配・傾斜角度　　　　度	
		電動機容量　　　　V×　　　kw×　　　台	
	ウォータースライド	滑走路数　　　本	
		滑走路1	滑走路高低差　　m　滑走路全長　　m　平均勾配　　度	
		滑走路2	滑走路高低差　　m　滑走路全長　　m　平均勾配　　度	
		滑走路3	滑走路高低差　　m　滑走路全長　　m　平均勾配　　度	
		電動機容量　　　　V×　　　kw×　　　台	
当初確認済証交付後の計画変更
(有・無)	法第6条第1項若しくは第18条第3項の計画変更又は法第12条第5項の報告
　　　年　　月　　日　第　　　号
(変更内容)	
総合所見	　	
(注意)1　報告書は、工事完了後、代表となる工事監理者が作成し、完了検査までに2部提出してください。なお、確認後1部は返却しますので、築造主の方が保管してください。
　　　2　工事施工者は、建築確認申請書に記載されている方を記入してください。
　　　3　総合所見欄は、工事監理者の監理目標及びその結果に対する所見を記入してください。