介護保険　軽度者に対する福祉用具貸与届出書

ページ番号　1004573　 更新日　 令和8年9月17日

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申請書

番号	様式	記入見本
(1)	軽度者に対する福祉用具貸与届出書 （PDF 212.2 KB）	記入見本 （PDF 209.6 KB）
(2)	軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて （PDF 167.0 KB）	見本無し

説明

軽度者（要支援1・2、要介護1）に対する福祉用具貸与について、その状態像からは利用が想定しにくい次のアからカの種目は、原則として保険給付の対象になりません。カの種目については、要介護2・3の方も、原則として保険給付の対象外です。

ア　車いす及び車いす付属品
イ　特殊寝台及び特殊寝台付属品
ウ　床ずれ防止用具及び体位変換器
エ　認知症老人徘徊感知機器
オ　移動用リフト（つり具の部分を除く）
カ　自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）

 

上記アからカの福祉用具種目について、(1)「医師の所見」と、(2)「サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメント」により貸与の必要性を判断し、例外的な給付を希望する場合は届出書を提出してください。

 

【届出書の提出期限】

原則として利用開始希望月の前月に提出が必要です。期日までに提出ができない場合は、必ず事前に高齢福祉課へご連絡ください。

なお、届出書の提出が遅れる場合でも、利用開始前に例外的に福祉用具貸与が必要な状態像であることを医師の医学的な所見により確認し、かつ、サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントを行う必要があります。

• 新規申請、更新申請、区分変更申請中は、高齢福祉課へ事前連絡のうえ、認定結果の介護度と状態像を確認したあとの提出で構いません。
• 急な状態の悪化により軽度者に対する福祉用具貸与が必要になった場合等は、利用開始前に高齢福祉課にご相談ください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

居宅介護（介護予防）支援事業者

申請に必要なもの

届出書に以下の書類を添付してください。

 

要介護1から要介護3の場合

• ケアプラン1表から4表
• 医師の医学的所見を確認できる書類（4表で確認できる場合は不要）

 

要支援1・要支援2の場合

• ケアプランA表からE表
• 医師の医学的所見を確認できる書類（E表で確認できる場合は不要）

印刷サイズ

A4