【加入手続】国分寺市国民健康保険被保険者資格取得届（郵送用）

ページ番号　1032219　 更新日　 令和8年3月31日

印刷大きな文字で印刷

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	【加入手続】国分寺市国民健康保険被保険者資格取得届（郵送用） （PDF 357.1 KB）	記入見本 （PDF 329.9 KB）
(2)	本人確認書類 （PDF 195.2 KB）	見本無し

説明

職場の健康保険に脱退したため、国分寺市国民健康保険への加入手続が必要なかたが、郵送にて届出を行う際にご利用ください。

窓口

健康部　保険年金課　資格・保険料係

申請できるかた

本人または同じ世帯のかた

郵送先

〒185－8501　国分寺市泉町2－2－18
国分寺市役所　健康部保険年金課　資格・保険料係 行

郵送に必要なもの

（1）【加入手続】 国分寺市国民健康保険被保険者資格取得届（郵送用）
（2）健康保険資格喪失証明書、退職証明書（社判の押印のあるもの）、離職票のいずれか1点の写し
（3）届出人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなど）の写し
 

 

手数料

無料

印刷サイズ

A4